一、哪些人群可以報(bào)銷？

參加職工醫(yī)保的所有人員。

二、哪些費(fèi)用可以報(bào)銷？

患者在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療等門診費(fèi)用，在定點(diǎn)藥店的購(gòu)藥費(fèi)用都可納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。200元。起付標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，并非每次都需要超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)才報(bào)銷。

（二）支付限額。在職職工800元，退休人員1000元。支付限額在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)有效，不滾存、不累計(jì)。

（三）支付比例。在職職工在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例為70%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，退休職工在上述相應(yīng)機(jī)構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上提高5%。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

（四）其他情況。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外門診就醫(yī)的，參照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策執(zhí)行。

四、在定點(diǎn)醫(yī)院怎么報(bào)銷？

患者持社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證或居民身份證在定點(diǎn)醫(yī)院普通門診就醫(yī)，具體流程如下：

掛號(hào)——門診醫(yī)生開處方、檢查檢驗(yàn)單——收費(fèi)室即時(shí)報(bào)銷——取藥、檢查檢驗(yàn)

五、在定點(diǎn)藥店怎樣報(bào)銷？

患者持社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證或居民身份證在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，具體流程如下：

憑處方或電子處方——即時(shí)報(bào)銷——取藥

六、哪些門診費(fèi)用不能報(bào)銷？

（一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）已享受職工住院、門診慢特病和特殊藥品報(bào)銷等醫(yī)保待遇保障，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用；

（六）非本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診費(fèi)用，及有關(guān)規(guī)定明確不予支付的費(fèi)用。

七、報(bào)銷方式舉例說(shuō)明

例一：

退休職工A在XXX醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）首次就診發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用180元，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額為0元；

職工A第二次又在XXX醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用200元，費(fèi)用都在政策范圍內(nèi)，本次前兩次就診，自付累計(jì)達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)200元（第一次180元+第二次20元=200元），醫(yī)保報(bào)銷開始啟動(dòng)。此次就診剩余的180元，按退休人員在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例計(jì)算，即可報(bào)銷：180元*65%=117元

本年度內(nèi)，職工A第三次及以后在定點(diǎn)醫(yī)院就診、藥店購(gòu)藥，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用直接按比例報(bào)銷。直到本年度內(nèi)門診報(bào)銷達(dá)到限額1000元時(shí)，醫(yī)保基金不再支付。

例二：

退休人員年度內(nèi)首次門診就醫(yī)，在XXX醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）購(gòu)藥500元（其中甲類藥100元，乙類藥品400元），單項(xiàng)檢查費(fèi)400元，報(bào)銷金額計(jì)算方法如下：

（門診總費(fèi)用900元-起付標(biāo)準(zhǔn)200元-乙類、大型檢查先行自付費(fèi)用120元）*二級(jí)醫(yī)院退休人員報(bào)銷比例65%=報(bào)銷金額377元

例三：

退休人員年度內(nèi)首次在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥500元，其中甲類藥品100元，乙類藥品300元，丙類藥品100元，報(bào)銷金額計(jì)算方法如下：

（總費(fèi)用500元-起付標(biāo)準(zhǔn)200元-乙、丙類藥品自付130元）*退休人員藥店報(bào)銷比例70%=報(bào)銷金額119元